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Nehmen Sie sich 5 Minuten Zeit und füllen den nachfolgenden Fragebogen aus. So können Sie optimal beraten werden für eine Ihrem Hauttyp entsprechende Hautpflege

Anrede *FrauHerr

Vorname *

Nachname *

Wie alt sind Sie? *14 - 24 Jahre25 - 35 Jahre36 - 49 Jahreälter als 50 Jahre

Welche Produkte wenden Sie regelmäßig zu Hause an? *

ReinigungGesichtswasserPeelingMaskeSerumEmulsion/CremeAugenpflegeAmpulleBodylotionSonstige

Produkte für die Haut (Sonstige)

Wie würden Sie Ihre Poren beschreiben? *feinporiggroßporigIm Wangenbereich feinporig, T-Zone (Stirn, Nase, Kinn) großporig

Wie würden Sie Ihren Hautton beschreiben? *

normalblassgerötetgebräuntmattölig glänzendunruhig (Pigmentflecken, Pickelmale)

Was trifft auf Ihre Haut zu? *

Rote ÄderchenUnterlagerungen/TalgzystenPickelMitesseröliger Teint und sichtbare Porenhäufig Juckreiz, Rötung und TrockenheitMilienAkne-NarbenPigmentfleckenfühlt sich weich an & ist gesundgerötetSpannungsgefühl in GesichtshautFettglanz in der T-ZoneFettglanz (oder Ölglanz) im ganzen Gesichtrau und schuppigFaltenreduzierte Spannkraft, schlaffgerötete Haut mit Tendenz zu Unverträglichkeiten AllergienSonstiges

Heuteigenschaft (Sonstige)

Wenn Sie Ihre Haut im Spiegel betrachten, wie wirkt Ihre Haut auf Sie? *Die Haut ist prall und faltenfreiFeine Linien und Fältchen sind bereits sichtbarAusgeprägte Linien und Falten sind bereits sichtbar

Haben Sie eine chronische Hauterkrankung von einem Dermatologen diagnostiziert bekommen? *

AkneNeurodermitisPsoriasis (Schuppenflechte)HautkrebsRosazeaPigmentierungenUrtikaria (Nesselsucht)HerpesSeborrhoisches EkzemAktinische Keratoseallergisches KontaktekzemKeine

Was möchten Sie an Ihrem derzeitigen Hautbild verbessern? *

Unreinheiten (Pickel, Mitesser) mindernFalten mindern und Konturen straffenWeniger fahl/müde aussehenTrockene/ Raue Stellen verbessernWeniger RötungenPoren verfeinernPigmentflecken reduzierenMedizinische Hautpflege für eine vom Hautarzt diagnostizierte Hauterkrankung

vom Hautarzt diagnostizierte Krankheit

Welche Handelsmarken/ Kosmetikprodukte haben Sie bisher verwendet?

Sind bei Ihnen von einem Facharzt bereits Unverträglichkeiten oder Allergien gegenüber kosmetischen Inhaltsstoffen oder anderen Stoffen herausgefunden worden? *neinja

wenn ja, gegen welche Inhaltsstoffe? (vergleiche Allergie-Pass, Ergebnisse Prick-Test)

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